|
2022
SAYILI KANUNA GÖRE BAŞVURU FORMU (II) |
|
|
|
Ek-2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tarih: |
|
|
|
|
|
|
T.C. EMEKLİ
SANDIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE |
|
|
|
ANKARA |
|
|
|
|
Aşağıdaki beyanlarım esas alınarak,
kanunen bakmakla yükümlü olduğum ve fiilen bakımını gerçekleştirdiğim |
|
|
18
yaşını tamamlamamış olan (özürlünün adı, soyadı)………………………………... adına ödenmek
üzere tarafıma |
|
|
01/07/1976tarihli
ve 2022 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmasını ve T.C. Ziraat Bankası
……………………………./ |
|
|
…………………… Şubesine
gönderilmesini arz ederim. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ADRES : |
|
|
|
Adı, Soyadı |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İmza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PTT ADRES KODU : |
|
|
|
|
Saymanlık evrak kayıt defteri |
|
Saymanlıktaki
Yetkilinin |
|
|
|
|
Tarih |
Numara |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adı, Soyadı |
|
|
|
|
|
|
|
Mühür, İmza |
|
|
|
|
|
|
|
|
İKAMETGAH
İLMÜHABERİ |
MAL BİLDİRİM BELGESİ |
|
BİLGİLER: |
|
|
|
BİLGİLER |
KENDİSİ VE EŞİNİN |
ÖZÜRLÜNÜN |
|
ADI |
|
VARSA AYLIK ALDIĞINIZ KURUM, AYLIK
MİKTARI |
|
|
|
SOYADI |
|
|
|
|
BABA ADI |
|
|
|
ALDIĞINIZ NAFAKA VEYA NAKDİ YARDIM
MİKTARI |
|
|
|
D.YERİ-TARİHİ |
|
|
|
|
OTURDUĞU YER |
GELİR VE KAZANCINIZIN ÇEŞİDİ,
AYLIK ORTALAMA TUTARI |
|
|
|
İLİ/İLÇESİ |
|
|
|
|
MAH./KÖYÜ |
|
|
|
|
CAD./SOKAK |
|
|
|
TAŞINMAZ MALINIZ VEYA TAŞITINIZ
VARSA ÇEŞİDİ VE DEĞERLERİ |
|
|
|
EV NO |
|
|
|
|
Yukarıda belirtilen hüviyet ve
adresin doğruluğunu onaylarım. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PARA VE KIYMETLİ EŞYA ÇEŞİDİ VE
DEĞERLERİ |
|
|
|
………………………………………..MUHTARLIĞI |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tarih-Mühür-İmza) |
|
|
|
|
İMZA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| İl veya İlçe İdare Kurulu Başkanı |
|
Üye |
|
Üye |
Üye |
| Adı
ve Soyadı |
|
Adı ve Soyadı |
|
Adı ve Soyadı |
Adı ve Soyadı |
| İmza,
Tarih, Mühür |
|
İmza |
İmza |
İmza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Üye |
Üye |
Üye |
|
|
|
Adı ve Soyadı |
Adı ve Soyadı |
Adı ve Soyadı |
|
|
|
İmza |
İmza |
İmza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
İli |
|
|
İlçesi |
|
Karar Tarihi |
|
Karar No. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|