VUKUATLI NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ

İli

İlçesi

Mahalle veya Köyü

Cilt No

Aile Sıra No

Sıra No

Sosyal Güvenlik Kurumlarından Aylık Bağlananlar

Yakınlık Derecesi

T.C. Kimlik No

Adı

Soyadı

Baba Adı

Ana Adı

Doğum Yeri ve Tarihi

Medeni Hali

Tescil Tarihi

Olaylar ve Tarihler

Ölüm:

Sos. Güv. Kurumunun Adı:

Evlenme:

Boşanma:

Dosya No:

Ölüm:

Sos. Güv. Kurumunun Adı:

Evlenme:

Boşanma:

Dosya No:

Ölüm:

Sos. Güv. Kurumunun Adı:

Evlenme:

Boşanma:

Dosya No:

AÇIKLAMA :

Yetkilinin : Adı, Soyadı, Ünvanı,

Kişilerin Olayları :

(İmza, Mühür, Tarih)

BAŞVURU FORMUNA AİT AÇIKLAMALAR

Başvuru formu, işlem akış sırasına göre aşağıda belirtilen hususlara uyulmak suretiyle düzenlenecektir.

1- 18 yaşını tamamlamamış özürlü yakını adına aylık isteminde bulunanlar, kendilerinin ve özürlünün nüfus cüzdanı asılları ve üçer adet vesikalık fotoğraf ile başvuracaklardır.

2- Başvuru formunun dilekçe (1) bölümünün doldurulması sağlanarak, ilgilinin imzası alınacaktır. Saymanlıktaki evrak defterine işlenen tarih ve numara, formun ilgili bölümüne de kaydedilecektir.

3- Başvuru formunun ikametgah ilmühaberi (2) bölümü, özürlü ile birlikte ikamet edilen ikametgahın bağlı bulunduğu muhtarlık tarafından doldurulacaktır.

4- Aylık talebinde bulunanlar ile eşlerinin ve özürlünün malvarlıkları ile bu malvarlıklarından elde edebilecekleri gelirlerin tespiti amacıyla, nüfusa kayıtlı oldukları il ve bağlı ilçeler ile nüfusa kayıtlı oldukları il dışında oturmaları

halinde ayrıca ikamet ettikleri il ve bağlı ilçelerinde ve TAKBİS sistemine dahil olan yerlerde taşınmaz mallarının bulunup bulunmadığı hakkında mahalli maliye teşkilatı tarafından ilgili Tapu ve Kadastro Bölge Müdürlüklerinden;

taşıtlarının bulunup bulunmadığı hakkında da ilgili Emniyet birimlerinden yazılı olarak bilgi istenilecektir. Tarım arazisi ve hayvanı olanların bunlardan elde edebilecekleri gelir hakkında ise Tarım ve Köyişleri İl veya İlçe

Müdürlüklerinden yazılı olarak bilgi istenilecektir.

5- Muhtaçlık; elde edilen bilgiler ve Yönetmeliğin 2, 5, 6 ve 7 nci maddeleri birlikte değerlendirilmek suretiyle kararlaştırılarak, muhtaçlık belgesi (4) bölümü doldurulacaktır.

6- Formun vukuatlı nüfus kayıt örneği (5) bölümü, aylık isteminde bulunan kişinin ve adına aylık bağlanacak özürlünün kayıtlı oldukları Nüfus Müdürlüklerince aylık isteminde bulunanlar ve özürlü için ayrı ayrı noksansız

şekilde, yaş ve kayıt düzeltmeleri mevcut ise buna ait tarihler de belirtilmek suretiyle "AÇIKLAMA" bölümü doldurularak, Nüfus Müdürlüğü yetkilisince imza ve mühürle onaylanacaktır.

7- Gerekli işlemleri tamamlanan bu form;

a) 18 yaşını tamamlamamış özürlü yakını nedeniyle aylık bağlanması isteminde bulunanlara ait vukuatlı nüfus kayıt örneği ve 3 adet vesikalık fotoğraf,

b) Adına aylık bağlanacak özürlü için Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre alınmış sağlık kurulu raporu, vukuatlı nüfus kayıt örneği ve 3 adet vesikalık fotoğraf,

eklenmek suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğüne gönderilecektir.